EMBARAZO ECTOPICO

1. Introducción El embarazo ectópico es la implantación y nidación del huevo fertilizado fuera de la superficie endometrial. Su incidencia se estima en 1.6 a 2 embarazos ectópicos por cada 100 nacimientos, con índices de mortalidad materna del 9 % en la modalidad intersticial. En México, en 1997, Gaviño reportó una tasa de 6.1 embarazos ectópicos por cada 1 000 nacidos vivos.1 La mayoría de las implantaciones extrauterinas (95 a 99%) se localizan en la trompa de Falopio e involucran los diferentes segmentos de la misma con una frecuencia variable. El 55 a 60 % ocurren en el ámpula, siendo ésta el sitio más común.

La implantación en el istmo constituye el 25 % de los casos, la fimbria se ve involucrada en el 15 % y el segmento intersticial entre el 2 y 3 %. La implantación en ovario y cerviz representa solamente 1 a 2 % de todos los embarazos ectópicos; mientras que 1.4 % corresponden a implantaciones abdominales, en donde la implantación del trofoblasto se produce en el peritoneo. Este es considerado el segundo más raro de los embarazos ectópicos después del cornual. La implantación abdominal es un reto debido a la poca incidencia y experiencia en su manejo. Aunque los informes de la frecuencia en México varía de uno por 5,500 hasta uno por 25,000 partos, la incidencia más probable parece oscilar en alrededor de uno por cada 8,000 nacidos vivos, cifra cercana a la notificada por diversos estudios publicados en la literatura.2 Después de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsecuente. La posibilidad de que un embarazo subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de embarazo tubario es de 10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estériles, eneralmente.

2. Etiología En la etiología se han involucrado muchos factores que se pueden agrupar en dos grandes grupos:

2.1. Factores mecánicos.- son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad uterina, entre ellos están:

a). La salpingitis especialmente la endosalpingitis, que causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa tubaria con estrechamiento de la luz o formación de bolsillos ciegos. Una reducción de la cantidad de cilios de la mucosa tubaria producida por una infección que puede contribuir a la implantación tubaria del cigoto.

b). Adherencias peritubarias: son secundarias a infecciones posparto o posaborto, apendicitis o endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz.

c). Anormalidades del desarrollo de las trompas, especialmente divertículos; orificios accesorios e hipoplásias.

d). Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores.

e). Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para restablecer la permeabilidad.

f). Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al aumentar la salpingitis.

g). Tumores que deforman la trompa: como son los miomas uterinos y los tumores anexos.

h). Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para otros no pareció haber un riesgo aumentado.

Sin embargo en la cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la retracción cicatrizal peritubaria.

2.2. Factores funcionales.-

a). Migración externa del huevo.- puede ocurrir en caso de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da como resultado un hemiútero con un cuerno uterino rudimentario no comunicante.

b). Reflujo menstrual.- ha surgido como una causa aunque hay pocos hechos que lo avalan.

c). Alteraciones de la movilidad tubaria.- consecuente con cambios séricos en los niveles de estrógenos y progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica encargada de la actividad propulsora de la trompa de Falopio.

d). El hábito de fumar.- aumenta el riesgo relativo de 2.5 en comparación con las no fumadoras porque el tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito, se relaciona con la ingestión de nicotina.

e). Empleo de anticonceptivos.- los dispositivos intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor eficacia en el útero que en la trompa.

El uso de altas dosis de estrógenos solos posovulatorios para evitar el embarazo “Píldora del día siguiente”. Reproducción asistida.- Aumenta la incidencia del embarazo ectópico. Aumento de embarazo tubario después de la inducción de la ovulación, de la transferencia de gametos y de la fertilización in vitro. El primer embarazo logrado por la fertilización in vitro fue un ectópico tubario.

3. 3. Cuadro clínico Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”. Los síntomas del embarazo ectópico son desafortunadamente los más frecuentes en la clínica ginecológica: hemorragia transvaginal (precedido de un trastorno menstrual) y dolor que constituye el mayor motivo de consulta al Servicio de urgencias; a estos síntomas se unen las masas palpables laterales al útero (anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Puede pasar desde cuadros asintomáticos hasta las formas clínicas más floridas y llegar hasta un abdomen agudo. El médico debe realizar todos los esfuerzos razonables para diagnosticar el embarazo ectópico antes de que aparezcan las situaciones catastróficas, debido a que cuando el embarazo ectópico se rompe, la paciente presenta un cuadro de sincope relacionado con hipotensión por hemorragia intraabdominal. En caso de que la pérdida de sangre sea lenta y prolongada, la anemia dominará el cuadro. Si la trompa y el producto de la concepción se necrosan, pueden infectarse, entonces la impresión clínica es la de un proceso pélvico inflamatorio.

4. Formas clínicas: Las localizaciones del embarazo ectópico se muestran en la figura siguiente:

4.1. Embarazo tubárico no complicado.- El momento ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como exerética e incluso es posible efectuar tratamiento médico con citostáticos intraovular el cual debe ser realizado por personas experimentadas. En todos los casos con embarazo ectópico se re Las localizaciones del embarazo ectópico se muestran en la figura siguiente:

4.1. Embarazo tubárico no complicado.- El momento ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como exerética e incluso es posible efectuar tratamiento médico con citostáticos intraovular el cual debe ser realizado por personas experimentadas. En todos los casos con embarazo ectópico se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las neisserias en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son las más empleadas en este momento. 

4.2. Embarazo tubárico complicado.- Puede dividirse en dos grupos: ƒ Con estabilidad hemodinámica ƒ Con signos de descomposición hemodinámica o shock En ambos los síntomas del embarazo ectópico no complicado estarán presentes.

Con estabilidad hemodinámica:

a). El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomen o al hombro (signo de Laffon).

b). La hemorragia, generalmente, no variará.

c). la palpación de la tumoración anexial es muy dolorosa.

d). Al examen, el fondo del saco de Douglas puede estar abombado o ser muy doloroso.

e). Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse s confirmación por punción del fondo del saco de Douglas o del abdomen. La punción también puede realizarse en pacientes sin evidencias de complicación para poder asegurar que no existe un hemoperitoneo pequeño o de poco tiempo de evolución.

f). En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontrarán signos de irritación peritoneal e intestinal por la sangre libre.

g). Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico, en una paciente estable, debe realizarse una laparoscopia confirmativa que puede ser seguida de cirugía laparoscópica o de una laparotomía para la operación convencional.

Con signos de descompensación:

a). Estarán presentes los signos de shock: sudoración, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión.

b). La punción del fondo del saco de Douglas o del abdomen hace el diagnóstico de la complicación, al extraer sangre que no coagula y con pequeños coágulos oscuros. La reposición de volumen se hará de inmediato; la solución es quirúrgica, por la laparotomía inmediata.

Posibles evoluciones de un embarazo tubárico: ƒ

• Muerte y reabsorción sin formarse un hematosalpinx ƒ
• Hematosalpinx, muerte, reabsorción. ƒ
• Aborto tubario (Figura No. 2). 
• Hematosalpinx y rotura.

Otras localizaciones de embarazo ectópico:

• Embarazo intersticial.- su localización es más peligrosa, el huevo fertilizado se implanta dentro del segmento de la trompa que penetra en la pared uterina, el también llamado cornual se presenta en el 3 % de todas las gestaciones tubarias. Debido al sitio de implantación hay asimetría variable del útero a causa de la mayor distensibilidad del miometrio que recubre la porción intersticial de la trompa, la rotura puede ocurrir más tardíamente entre la 8ª y 10ª semana pero la hemorragia puede ser fatal por la cercanía de las arterias uterinas en su rama ascendente.
• Embarazo intraligamentario.- llamado también del ligamento ancho; es cuando el cigoto se implanta hacia el mesosalpinx y la rotura puede ocurrir en la porción de la trompa no cubierta inmediatamente por el peritoneo y el contenido del saco gestacional es eliminado en el espacio formado entre las hojas del ligamento ancho.
• Embarazo abdominal.- pueden ser primarios o secundarios, su incidencia varía 1 por cada 372 y hasta 9 714 recién nacidos vivos. 
• Embarazo ovárico.- está confinado al ovario y representa del 0.5 al 1 % de todos los ectópicos. Su incidencia varía de 1 x 40,000 nacidos o Embarazo cervical.- afortunadamente es poco frecuente, su incidencia varía en los Estados Unidos entre 1:2 400 y 1:50,000 embarazos

5. Diagnóstico 5.1. Está bien establecido (Rodríguez N, 1995)4 la frecuencia diagnóstica:

a). Se debe diagnosticar que existe un embarazo

b). Demostrar que no está en el interior del útero.

c). Conocer si efectivamente se tata de un embarazo ectópico, y de ser así, valorar su localización, tamaño, estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente.

5.2. Laboratorio.- dosificación de hemoglobina y hematocrito. 

Pruebas de embarazo.- el ectópico no puede ser diagnosticado sólo por una prueba positiva pero las gonadotropinas coriónicas pueden ser detectadas en el suero, en concentraciones muchos más reducidas que en el embarazo normal.

La determinación cuantitativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica (beta-HCG) es la piedra angular para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 25 m UI/ml. La prueba es positiva virtualmente en todos los ectópicos comprobados (Stouall TG, 1998).

La concentración de beta-HCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras semanas de la amenorrea se incrementa de manera exponencial. Después de la sexta semana las concentraciones son > de 6 000 a 10 000 m UI/ml; el incremento es más lento e inconstante.

6. Tratamiento En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico era siempre quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y de procederes terapéuticos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la conservación de las trompas

6.1. Tratamiento médico.- consiste en la administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocito o embrión. Existen diferentes criterios de selección de estas pacientes:

1. Estar en presencia de un embarazo ectópico no complicado, hemodinámicamente estable, con función hepática y renal normales.

2. Embarazo menor de 6 semanas; saco gestacional sin LC

3. Masa anexial menor de 3.5 cm de diámetro.

4. Dosis bajas de HCG.

Fármacos usados.- En Japón, en 1982, Tanaka y sus colaboradores comunicaron por primera vez el tratamiento con metrotexato del embarazo ectópico no roto. En la actualidad, su aplicación en dosis única es exitosa en 70 al 95 % de los casos, sobre todo en las pacientes con saco gestacional menor de 30 mm, fracción beta de gonadotropina coriónica menor de 15,000 mUI/mL y flujo arterial por Doppler menor de un tercio en el saco gestacional. El metrotexate, es un análogo del ácido fólico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y, por tanto, impide la síntesis del ácido ácido (ADN).

El tratamiento médico del embarazo ectópico evita el riesgo quirúrgico, disminuye los costos, particularmente de hospitalización, acorta el tiempo de convalecencia y de reincorporación a las labores cotidianas, sin repercusiones para embarazos posteriores.1,5,6,7,

6.2. Tratamiento quirúrgico.- La laparoscopia se considera el “estándar dorado” para el diagnóstico del embarazo ectópico. A través de ella se tienen 3 ventajas importantes como son: se visualizan los genitales internos con sus características y permite un diagnóstico de certeza, es una vía concurrente para eliminar la masa ectópica con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso y es una vía para inyectar agentes quimioterapéuticos en el interior de la masa del ectópico.8,9

7. Referencias bibliográficas

1. Rojas ME, Hernández VL, Sánchez CJ, Risco CR, Pulido OV. Tratamiento médico del embarazo ectópico no roto. Ginecol Obstet Mex 2004;72:135-41.

2. Cruz V, Avendaño A, Morales M, et al. Manejo laparoscópico del embarazo ectópico abdominal. An Med Asoc Med Hosp. ABC 2004;49(4):191-194.

3. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM. Clínica y nuevas tecnologías diagnósticas en el embarazo ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).

4. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM. Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).

5. Sánchez CJ, et al. Tratamiento conservador del embarazo ectópico intersticial y endometriosis con metrotexato y cloruro de potasio por vía laparoscópica y manejo complementaro con nafarelina nasal. Informe de un caso y revisión de la literatura. Ginecol Obstet Mex 2000;68:35-38.

6. Barnhart KT, et al. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multodose” regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84.

7, Sowter MC, et al. An economic evaluation of single dose systemic methrotexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2001;108:204-12.

8. Nezhat C, Siegler A. management of the ectopic pregnancy. Operative Gyneclogic laparoscopy. 2a ed. 2000.

9. Molina SA, Morales GVM. Tratamiento conservador y ablativo del embarazo ectópico. Endoscopía quirúrgica ginecológica. Roberto M Nava 1ª ed. 1997. Mc GrawHill Interamericana editores SA.